一条链子的强度是由链子上最弱的一个环节决定的——温州动车事故的原因何在?

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访客:22870  发表于:2012-02-27 16:52:06

【量福按:此文原发于《学术批评网》。现在转发到此与众CIO们分享。文中有一个问题我简单地提到,但因没有更多的信息,便没有加以讨论。中国铁路售票采用实名制,诸位高人知道那数据库的详情吗?此数据库的目的是什么?我仅仅是猜想一是为反恐,二是为乘客管理,对号按人名对号入座,以免发生争执。但这第二条我都不太相信,因为到春运时,如何对号入座?】

一条链子的强度是由链子上最弱的一个环节决定的——温州动车事故的原因何在?

作者:吴量福(美国北伊利诺大学兼职教授)

首发:《学术批评网》,2007/07/28

2011年的“7•23高铁事故”牵动了全国百姓的心。全世界类似的事故很多,美国也不例外。美国虽然是“一个在汽车轮子上运作的国家“,但每年的火车事故也不少。所以,火车事故并不是中国的特产。只要在网上简单地找一找就能看到,中国虽然是火车大国,但相对讲中国火车事故的发生率并不高。与中国这次7•23高铁事故比,日本高铁历史上有的事故的后果要严重得多。对这次中国高铁事故,美国的媒体有报道,但关注程度较低。但是,值得我们自己注意的是,在中国发生的火车事故以及其他类型的事故,包括矿难、水旱灾等等,总是要在某种程度上引起社会权威与社会之间的危机。其他国家发生的类似事故却没有这一特征。

中国政府似乎也看到这一点,同时也采取了一些措施。中国的社会权威是建立在一个一元化体制之中的。这单一体制本应该更能使得政府采取一些有效的措施,预防事故的发生,在事故发生后进行有效的抢救并将一次事故变成一个学习的机会以防止类似事重复发生。回顾近10年来在中国发生的重大自然灾害、各种生产事故和交通事故,我们发现中国的体制却无力对各种灾难、事故采取有效措施,而是将注意力放在如何降低负面社会影响的问题上。我可以理解这样做法后面的道理。中国政府是“大政府”,其权威覆盖整个中国社会。尤其交通业,是“国家”的支柱。所以火车事故就意味着国家出问题,接下来的就是这个“国家”的执政能力问题。所以为了保护国家执政能力的形象,整个系统就会被调动起来努力控制信息传播。我无意对这个做法进行评估;我要讨论的是如何看待类似的事故,帮助我国决策高层对类似事故有一个全面的了解。

7•23高铁事故发生后,网上有关消息铺天盖地。有官方的引导性消息,有当事人和参加抢救的人的亲身经历,也有专家的分析。本文目的是从系统分析的角度看看整个事故的起源、发生以及事后的处理机制。人类社会的运作是在一个系统之内进行的。这个系统的运作水平取决于系统中每一个环节的运作水平。这就带来本文标题所涉及问题:系统运作的水平取决与系统中最薄弱环节运作的水平。这也就是我们常说的系统分析法(System Thinking)。在研究自然关系的时候系统分析方法还比较容易理解,比如用生物链来解释各类动植物之间的关系。但将系统分析方法用来解释社会发展似乎就不那么容易理解和被人接受了。高铁也是在一个特有的系统中运作。这个系统所包括的因素远远超出我们平时能都想到的范围。我将仅仅从三个方面就这次7•23高铁事故进行讨论:社会诚信,技术与管理水平,应急管理。

第一,社会诚信。今天的社会诚信受到空前的挑战。且不说穿的用的,就拿入口之食来说,从地沟油到灌水的猪肉,从西瓜到各类鲜货,处处是陷阱。再看科学与学术研究。这个学术批评网自打创办以来,揭露了不少搞“学术腐败”的个人和集体,但受到到严肃处理的没有几个,反倒是网主本人被恶告到法庭,成为天下奇闻。久而久之,每次读国内学者的论文,我心里难免会问:其中有多少抄袭来到东西呀?每次看到国内某专家讲话,心里也要打问号,哪里来的专家称号?看看中国的各类院士中有那么多政府官员,就知道中国现在的科技研究水平。再看看中国长江计划引进的那些人才,有几个是能将世界先进技术和研究方法带到中国来的?

我们将中国高铁的研制、发展、修建放到这样的诚信水平上看,就不难解释铁道部总工程师何华武在2007年称中国高铁的世界领先水平、“不会发生尾追”后,会出现“7•23 追尾”这样原始级别的事故。我相信他4年前讲话时手边是有实验报告和相关的数据的。也难为他了!那些报告和数据中,有多少是真实的呢?他不知道,可能也不想知道。我猜想,可怜那些的7•23高铁事故中的冤魂,他们之所以早早地赶奔那世去了,全是因为某一个实验报告上的虚假数据,或者某专家对技术问题的一知半解,或者是承包商施贿后得到项目。我自己是搞政府研究的。如果我在论文上弄虚作假,不会造成死亡。技术工程方面的专家造假,后果不堪设想!大家常认为诚信问题太抽象、离开我们的生活太远。其实,我们生活的基本元素就是诚信。没有诚信,列车不追尾才怪呢!

中国要强大,要向世界输出自己的技术。但就目前中国科学研究界的诚信水平看,尚无可能。中国向海外巨额投资承建高铁,靠得是钱,而不是技术。

第二,技术与管理水平。如前文所述,诚信低下拖累了技术水平。技术水平低下表现在何处?我不懂工程技术,但从系统分析的角度看,事故发生后,中国那么多专家都不能提出解释。当然,这些专家在得到事故分析数据前只能是猜测,但从他们的迷惑中可以得出这样的结论:所有为预防事故而设计的机关和系统全部失灵。而在试行阶段是否积累有数据就不得而知了。前不久发生了有人在高速车厢里吸烟而造成列车停运。这个不大不小的事件还引起舆论界的喧哗。我倒是认为,从安全角度看,那趟列车上的云雾火灾报警系统的确是启动了。禁烟的列车上有烟雾立刻停车,应该是事先设计好的机制。计算机哪里能够分辨烟卷的烟雾和车厢着火造成的烟雾?那次停车没有造成追尾。这次7•23高铁事故发生后,全线随即停运,没有造成重复追尾。这也说明相关的系统的确是工作了。但是,搞工程和系统安全设计的专家都懂得,任何系统的设计,焦点不在于那99.99% 的成功之处,而是在那仅仅有0.001%事故发生率上。

进一步讲,为了预防那0.001%,还必须有其他的系统,为第一反应系统做备份。我们日常驾驶的汽车上,除了脚踩的刹车装置外,还有一个机械刹车装着(或用手扳或用脚踩),道理就在于此。这几天,我与大家一起学到一些新概念,诸如“闭塞区”、“自动闭塞系统”。我猜想,除了这些措施之外,还会有其他的装置为“闭塞区”、“自动闭塞系统”做后补。看来,在7•23高铁事故中,“闭塞区”、“自动闭塞系统”和这些后备系统统统失灵。

这次7•23高铁事故的原因,除了技术原因之外,一定还有管理方面的原因。高铁技术是指高速铁路运输总体上的技术,包括路基的修建、铁轨的敷设、电源、机车、乘客车厢、计算机系统、事故预警报警系统、全方位的通讯系统(全方位是指在司机、地区调度室、系统总调度单位,以及其他相关的路段维护系统的通讯系统)。管理系统目的是使得上述系统的技术组成部分能够安全运行。就安全来说,在设计管理流程的时候应该考虑到,在上述那些“自动系统”失灵情况下的备份(Backup)。这些办法主要是由人操纵,减速直至停车。这其中需要有几套相互为备份的通讯系统,甚至包括步谈机和手机这类较原始的通讯工具。有一项报道说,被追尾列车的司机在事后在手机上接到他领导的电话(还被吓哭了)。这说明调度方面完全可以通过较落后的手机通讯方式与司机联系。这次7•23高铁事故证明,应该起作用的管理系统也没工作。在此,我们假设中国的高铁系统应该有一套先进管理流程,否则何华武总工程师怎么能在几年前骄傲地说“中国设计的安全系统能在在世界领域也是遥遥领先”的呢?但从有关追尾列车司机如何拉动紧急闸,牺牲自己而多救下几位乘客的报道看,管理流程中的安全系统也统统失灵。

还有一个小小的,未受人注意到细节来为我的观点做个注释。在许多新闻报道中都有这次事故中幸存者对出事当时的描述。几个不同幸存者都提到出事后车厢里一篇漆黑。这说明,在设计时速为300~400公里列车的车厢,没有应急照明装置;无论何故而造成的停电根本没有被考虑进来。飞机上就有这样应急照明装置,各种静止不动的大型建筑物里也有应急照片装置。但我们为之而自豪的高铁技术中却存在如此低级的缺陷?这样的设计如何通过验收的(是不懂还是疏忽)?类似的缺陷还有多少(应急捶砸不碎玻璃)?

最后谈谈应急管理——也就是事故发生后的处理过程。自打2003年的非典发生以来,建造一套有效应急管理系统就成为中国各级政府的重要任务之一。国家派出多少代表团到各国学习应急管理的经验,多少外国专家被请进来介绍他国“吃一堑长一智”的教训。但由于老天爷每次惩罚人类的方式不一样,灾难发生的形式各异,结果是虽有预案但仍不知所措。不尽人意之处总是招致老百姓的批评。弄得国家不得不将“丧失当喜事办”,以掩饰过错。各地各级政府都制定有应急预案,每次都要加以“启动”。但每次似乎又启动了一个“不知所措”的抢救过程。

与地震、海啸等大型自然灾害相比,交通事故的抢救相对容易些,因为地点容易确定,交通相对方便(交通事故一定是在交通线上),伤亡人数相对要少些且容易控制伤情。我相信各级政府的应急预案中对各种灾难是有区别对待的办法。根据目前能得到的信息看,在短短一天半的抢救过程中,先后换了两个抢救队伍:温州地方的和铁道部的。这一点非常令人费解。在一个高度一元化的体制中,如此替换有必要吗?但是,最大的问题在于,当换了抢救单位后,救急的重点变成“尽早恢复高铁通车”。从应急管理的角度看,这是不可接受的。那之后的女孩死中得活的“奇迹”、车厢里落下的尸体,为那项决策的正确性提供了一个佐证——那个女孩子用自己那奄奄一息的生命证明了转换抢救重点的错误。那个女孩子被找到,是依赖的是偶然性,而不是抢救过程的系统性。类似那样的决策,很难保证在那几节被推下来的车厢中没有尚未咽气的伤者,或者已经死去的乘客。我很难想象中今天的中国,一个欲跻身于世界强国之列的国家,会有如此进行应急抢救的决策。无论是何人做出那样的决定,应该被处罚。

因为7•23高铁事故的险情中没有爆炸,所有死亡者的遗体应该全部被找到、识别(因为中国铁路实名制售票)。检验此处讨论正确性的办法就是看看次事故后是否有“下落不明”的乘客。

这项难以令人相信的决策还显示了主管当局根本没有兴趣发查找、研究造成事故的原因。我更愿意相信决策者不懂其重要性。因为前者是犯罪,后者仅仅是渎职。把追尾的车头加以移动(更不用说掩埋)后,就无法研究查找追尾的原因,碰撞那一刹那的速度等宝贵数据。即便不是追究责任,也能为今后的研究提供了宝贵的资料。怎么能在时值2011年的中国发生这样的事!

其他应急抢救行动,可圈可点。比如,根据幸存乘客说的情况,救护人员在事发后30分钟才赶到现场。应急反应中的救援行动是在与生命赛跑。如果这是实际情况,那30分钟是不可接受的水平。从网民发送到网上的照片看,现场周围的老百姓,有的光着脚,有的干脆光着上身参与抢救。现场照片还显示,一节车厢还直立靠在高架路上,是否随时还可倒下,造成二次伤害,不得而知。不知道这抢救队伍中,是否有专门负责对现场灾情负责评估的人员。每一个都忘我地投入到抢救中,精神感人,但不符合现代应急反应的标准。以前我们在国内讲应急管理,提到对义务人员应该有组织,也要保护他们的安全,不受各种潜在疾病的侵袭。从这次强救行动看,对义务人员仍然没有组织。有文章还提到,强救行动中,还请私家车主运送伤员到医院。这在应急反应中是“犯忌”的办法。运送伤员,如果在半路死亡,或者伤势加重,谁负责?中国政府是世界上拥有公车最多政府,为什么到紧要关头却无车可派?至少是平时没有准备。

及时向公众(包括死伤者的家属)发布有关抢救的情况是应急管理中一个重要环节。换一个角度看,为了保护政府的颜面,将这一环节做好也是很重要的。令人感到费解的是,第一到达现场的抢救单位(温州的消防队、特警和医护人员)似乎没有配备新闻发言人。按照正常的应急管理预案,新闻发言人应该与其他一线抢救的指挥人员(又称”现场指挥“)一同到达现场。为什要让一个对现场抢救情况一无所知的、若干小时后才赶到现场的人来主持新闻发布会?结果是,那位可怜的铁道部新闻发言人王勇平,在记者招待会错语连篇,连“我相信”这样的话都说出来了。新闻发布会的目的是介绍实际发生的情况,而不是评价某人的观点。

如何召开应急抢救新闻发布会是一个老生常谈的议题了。我和其他美国专家每次到中国介绍应急管理的经验时都提到,向公众公布实情对抢救行动有益无害。当公众了解灾情以及抢救过程的发展后,对政府的救援行动会很有帮助。而且,坐镇指挥救援行动的人员应该懂得,在今天的网络和其他通讯技术如此发达的情况下,公众自会有得取、传播信息的渠道。这一点已经反复证明。在“7•23”抢救过程中,围观老百姓拍摄并即时送到网上的照片比王勇平公布的情况要更有说服力。

由于缺乏其他方面的资料,很难在这里对7•23抢救行动进行具体评估。我希望有关单位能够在事后对抢救行动进行复盘,做出评估,为今后的抢救行动提供参考。

从严重程度看,7•23高铁事故本身还不属于“最严重”级别的灾难。与其他交通事故(比如空难)相比,只能算中等灾难。由于事故本身影响范围小,可能都不用启动紧急预案。但是事故下面隐藏着的问题却十分严重。我们说,一条链子的强度是由链子上最弱的一个环节决定的,是指某一环节失败导致整个系统失败。而7•23高铁事故却显示系统中诸多环节的问题。就拿社会诚信来说,研究人员的学术诚信低下,抄袭编造成功数据,“先进技术”何以先进?这与当年北洋水师炮弹里全是沙子没有两样。只有将社会诚信提高到国家兴忘的高度来治理,中国才有希望。否则,导弹、航母、登月等高技术含量的项目如何进行?即便全部进口,在组装上也还要出问题。

行文至此,又看到新华社的消息,说7•23高铁事故清理完毕。在几天之内将如此惨烈的事故现场就清理完毕,对与外行来说可以说是“高速”的再现,创下世界记录。但从应急管理中“恢复”这一环节看,却是过于匆忙了。我在电视上看到7•23现场已经通车的镜头。高架路上高速火车开过,下面列车残骸仍然躺在那里,似乎在提醒着人们什么。我为中国铁路部门的勇敢而担心,在没有正真查清“7•23”事故原因的情况下便恢复运行。我替那些乘客担心,他们在不知道所乘列车是否会被雷击而停运,再被后面的车追尾情况下勇敢地登上列车。最后我替中国政府忧虑,在执政60年后,处理事故的水平还处在幼年。

(吴量福,博士,美国道纳斯格洛夫市政府CIO, 美国北伊利诺大学兼职教授。在2002~2010间,多次受中国政府邀请与其他美国专家到中国举办应急管理讲座。感谢吴量福先生惠寄)

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