人保健康:“平谷”来袭

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访客:40760  发表于:2013-09-06 12:30:43

两年时间平谷模式究竟是如何扭转逆局,实现盈利的呢?人保健康:“平谷”来袭

位于阜成门的国投大厦是中国人民健康保险股份有限公司北京分公司的所在地。上午才开完部门例会的孙凉,下午又要匆匆赶赴下一个目的地——门头沟。自从2011年人保健康的平谷新农合共保联办项目上马以来,孙凉每天都在郊区与市区之间奔波,而今年她又忙碌了许多,原本只在平谷推出的新农合项目,2013年又新增了门头沟和密云两个试点。

作为人保健康北京分公司团险销售部的总经理,孙凉辖下所管理的平谷新农合共保联办项目是北京市第一例商业保险机构参与的社会基本医疗保险项目,同时也是全国第一例采用“共保联办”模式的新农合试点,由于其全新的保险模式以及良好的社会反响,因而也被称之为“平谷模式”。

人保健康旗下并不缺乏独具匠心的保险模式。经过几年的发展先后涌现出了湛江模式、太仓模式等颇受好评的管理运行模式。平谷模式的推出更是从零点开始与政府一起管理、赔付基本医疗业务,仅两年时间,参合群众高达22万,为政府和农户节约资金8000余万元。

有了平谷新农合项目的成功经验,面对新开拓的两个试点,孙凉的底气也更足了,因为她相信数据不会骗人。

2010年,平谷医疗费用的上涨率是45.6%,预计2011年费用增长率将达到25%。但经过一年的试点,实际只增长了1.97%,远低于当时北京各区县的费用增长率。而到2012年,当其他区县的费用增长仍旧维持在一个较高水平时,平谷新农合医疗费用增长只有0.02%,与2011年基本持平。

事实上,作为一家2005年才刚刚成立的专业健康险公司,虽然政府委托业务的需求量很大,但由于涉及国计民生,缴纳的保额较低,保本微利是政府对商业保险公司最基本的要求。

而对新农合项目来说,情况更为特殊。与其他社保不同,新农合的特点是广覆盖、低保障,农户每年只需交十几、二十几元的保费就可享受一定费率的基本医疗。但在保险的过程中由于不允许核保,没有任何有效的控制措施,医疗费用逐年上升,业务亏损的情况往往占到大多数。

“2010年接手平谷项目时,超支的现象比较严重,新农合基金已经没有结余”,孙凉告诉记者。那么两年的时间究竟是如何扭转逆局,实现盈利呢?人保健康祭出了两样“法宝”。

法宝1:共保联办

“共保联办是我们独创的一种模式,它意味着基金的50%给政府,50%给保险公司,而赔付也是政府出50%,保险公司50%,各担一半”,共保联办是人保健康祭出的第一样法宝。

所谓“共保”即政府与保险公司共同承担社会基本医疗保险责任,保险公司在相应的保险责任内自负盈亏,主动管控风险。而“联办”则是政府与保险公司根据“共保”的合作机制,共同管理经办社会基本医疗服务,双方人员相互配合,联合办公,建立统一的管理机制,共同完善制度,管控风险,提供全流程经办服务。

为了确保项目的有序运行,人保健康将共保联办的内涵进一步具化,在实际操作中确立了政府主导、联合办公、专业运作、特色服务的16字方针,希望借助政府的力量,将保险公司的专业化知识和专业能力相结合,开展联合办公。

来到平谷的新农合联合办公室,这样联合办公的特色异常鲜明。同样是办理新农合业务的一批人,实际来自两个不同的系统。其中,一部分隶属于政府职能机关,一部分则来自于专业化的保险公司。除此之外,在区内定点医疗机构、区政府都能看到他们联合办公的场景,保险公司的专业人员甚至会参与到医院的质量管理中来,对医疗风险进行深度管控。

在人员建设方面人保健康也做了调整,组建了三个团队,以保证项目的顺利实施。第一个队伍也即前面提到的跟政府联合办公的团队,负责受理报销业务、政策解释等;第二个队伍是巡查团队,主要以保险公司的专业人员担任,派驻到区内的二级医院,核实住院人员身份,进行病例检查并加以记录上传到移动巡查系统当中;第三个队伍是后台的审核人员,多由拥有十几年以上临床经验的返聘大夫或专家组成,负责对前端巡查人员发现的疑点进行比较专业的审查,确认一些用药的疑点和不当的行为。

以区内一些定点医疗机构为例,一旦发生违规的医疗行为,保险公司一方会跟医院进行探讨,要求其修正,如果未及时修正,会与卫生局主管部门反映,由新农合管理中心的专家对这些行为进行再次判定,并加以处理或惩罚,最严重的甚至会取消定点医院的资格。

“共保联办模式的效果非常明显,经过两年的发展,平谷区新农合项目入不敷出的现象就得以改善,给政府节省资金将近4000万元。”

事实上,早在项目承办之初,人保健康也考虑过其他形式的合作,包括委托经办、全额承保等模式。相比较而言,“共保联办”模式在运行机制上更具有科学性和可操作性,既能够实现政府引入商业保险机构的预期目标,又能够兼顾商业保险机构的利益,实现政府医保部门和商业保险机构的优势互补、有效结合,政府、参合群众、医疗机构和保险机构的多方共赢。而委托经办的模式由于主动权完全在政府一方,业务实施情况的好坏与保险公司没有任何关系,因而经办人员的主动性不高;全额承保虽然是由保险公司全权负责,但由于缺乏政府的有力支持,推动的力度较弱,管理难度也较大。

法宝2:移动巡查

加强中间环节的管控是人保健康祭出的第二件法宝。

“在实际调研的过程中发现,一些不合理的报销、过度医疗成为近几年医疗费用逐渐上升的主要因素。但是,等到事后再来处理会出现很多问题,因而我们选择将控制的环节前移,加入一些中间风险环节的管控。”

但是说着容易,做起来难。如何加强中间环节的管控,违规的行为究竟要如何判定,判定后又怎样修正和改善,是否能取得院方的信任等等,接踵而来的问题令人头痛不已。而巡查团队也正是在这样的背景下应运而生的。

作为人保健康北京分公司共保联办项目组巡查室主任,张健早在平谷项目调研之初就全程参与,每天除了要与院方沟通、批复上百份病例,还要给新的巡查人员上课。现今40余人的巡查队伍,也由张健一手培训,但是最令他感到骄傲的是随着监管力度的不断加强,医院的许多医疗服务得到了切实的改善。

“今年,如果你再去平谷医院做常规的生化检查,也许会发现有些不同,不仅自付费用大幅削减,平常繁琐的检查项目也少了很多,仅保留了体检基本套餐,而像血型、淀粉酶等传统的检查项目都划归到专项检查选项中,可以根据医生诊治的实际需要进行勾选。”

实际上,诸如此类的改变还有很多,而促成这些改变的发起者正是战斗在第一线的巡查员们以及他们手上的神秘武器——移动巡查平台。

据人保健康信息技术部副总经理杨建介绍,新型农村合作医疗移动巡查平台是专门为平谷新农合共保联办项目开发的,利用信息技术手段和分布式技术,通过多种移动终端设备,在医疗现场(病房、医院科室)实时进行医疗巡查,协助规范医疗机构的医疗行为,并通过丰富的客户数据、专业化诊疗巡查服务经验,服务于国家医疗卫生体系。“巡查员只需每天上班的时候打开电脑就能知道今天我要查哪些病人,这些病人大概什么情况,有哪些病人是昨天查了以后主管反馈给我问题的,还有什么问题需要进行补查、补录等。通过不同的模块,将每天的工作任务做一个比较清晰的列示和提醒,指导工作有序进行。”

移动巡查系统的引入有效地提升了巡查员的工作效率。通过医院入院名单的直接导入,巡查主任可以将相应的案例分配给所属医院的巡查员。巡查员登录移动巡查系统,以及时了解当天需要巡查的案例,与院方、患者沟通,将基本的病患信息、用药情况、诊疗情况、辅助检查等录入系统,等待上级的审核批复。巡查主任在综合评析后,将有疑问的案例设置为预警病例,提出指导意见,转交给巡查员继续处理,而对一些巡查主任也难以判断的病例,则可以流转至后台的专家处进行审核批复和相关的处理。

对于那些未出现违规的正常病例,巡查系统也会有一个动态管理的过程,并直至病患康复出院。“虽然有些会确认为正常病例,但并不意味着就不用再查了,后续的治疗也可能存在违规,我们会抽出一定的比例,提醒巡查员每三天查一次,清查后续的治疗和检查中是否有不合理的现象发生,这个也就是我们的动态管理”,张健解释道。

通过与现代化信息系统的有效结合,整个巡查团队的效率也在不断提高,不仅数据可以随时调出、进行审批,准确透明、实时管理,在巡查、录入以及处理的及时性上也有了显著的提升。原来要花大半天时间进行流转的案例,现在几分钟就可以完成。同时,在数据统计以及人员考核方面也便捷了许多,不仅能准确的看到每位巡查员的巡查量、巡查结果,还能清楚的评价巡查人员的专业能力、沟通力度等。

而对定点医疗机构来说,在提高医疗服务质量方面的收获同样巨大。由于巡查工作的介入,原来病历书写、诊疗不够规范的情况都得到了大面积的改善,病程的记录也更加完善,在过程管理的同时,也帮医院严格把关,杜绝了不合理的医疗费用增长风险。

IT的未来

短短两年时间,移动巡查系统已经先后发布了两个版本,通过不断的修订、优化,巡查过程以IT系统的形式加以标准化和固化。同时,整个流程按照ISO9000国际质量管理体系认证标准进行设计,通过了ISO9001:2008质量管理体系的第三方外部评审并获得体系认证证书。

随着第三期工程的上马,通过数据挖掘的方式进行风险管控也将成为其中一个重要模块,一旦风险点确定,还可以指导日常的监察工作。

“以数据仓库和数据挖掘这种技术为手段,把一些不合理的用药、异常的情况以一种推送的方式给我们的审核人员和协调人员进行提醒、预警,提高他们审核的效率。”杨建坦言,这种管控必须以数据为依托,但由于目前的数据挖掘更多的是依靠现有的系统进行分析和评价,还不能真正同新农合系统、各医疗定点机构的HIS系统进行对接,实现数据的交换和共享,因而数据分析的管控很有限,但是通过某些算法,已经可以把历史情况以及与此同类的一些情况进行比对,发现一些异常。

由于移动巡查项目目前还处在一个起始阶段,整个系统仍在不断的摸索改进,未来其发挥空间还将进一步扩大。据介绍,系统全部上线后不仅会和政府的新农合系统对接,还将与医院的HIS系统对接,实现数据的流转和共享,真正将系统的效率体现出来。

(文/王艳  原文详见《新金融世界》2013.9月刊)

评论(2)

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    1. 沈诗理 信任是个危机,商家得诚信

      回复[0] 2013/09/09 07:21

    1. 我是90后 与湛江模式一脉相承,中国人保健康以“共保联办”的模式成功开拓了平谷区新农合基本医疗保险经办业务,实现了基本医疗保障经办管理方式的重大创新,23.4万参合农民减轻了就医负担,提高了健康水平,也在一定程度上释放了农民的医疗需求。

      回复[0] 2013/09/06 17:24

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